日期:98年6月30日 科别:内
主诉:胸闷气急伴咳嗽咳痰2月
现病史:患者2月来自觉胸闷气急,并日渐加剧,伴咳嗽,咯白痰,西医诊查,胸片示左胸腔积液,未见可疑块影,抽胸水呈棕红色,脱落细胞(-),CT示腹膜后巨大肿块,疑转移性癌肿,因高龄体弱,不宜手术及放化疗,故求诊中医,证见神疲气短,面枯肉削,咳嗽无力咳吐白痰,口干少饮,纳少便少。
舌质:淡晦 舌苔:薄 脉象:细小数
检查:神清,精神萎,面色萎黄,眼睑及唇甲苍白,呼吸短促,听诊左肺呼吸音极低,未闻及干湿罗音,HR90次/分,律齐 Hp12/8kpa
实验室检查:98年3月2日 CT:腹膜后巨大肿块,诊断:转移性癌肿;3月1日胸片:左胸积液;98年6月29日 血色素:Hb750g/l
诊断:(中) 1.悬饮(邪毒稽留,痰饮内停)
2.虚损(气血耗损)
(西) 胸腔积液待查:肺癌?
辨证分析 邪毒稽留,正气大亏,气血耗损,痰饮内停
治则治法 益气养血,化饮解毒。
方名:自拟方
方药:生黄芪30g 党参15g 南沙参、北沙参(各)10g 当归10g 熟地12g 葶苈子包15g 制南星12g 白术15g 米仁30g 蛇舌草15g 江剪刀草15g 佛耳草15g 平地15g 陈皮9g 大枣15g 生甘草9g 14帖
医嘱:加强营养及护理,定期随访
二诊7月14日:精神、面色好转、纳馨、便调、胸闷等症亦有所减轻,舌脉同前,再续前法6月30日方 14帖
上方为主服药至今半年,症情稳定,11月24日胸片复查示左胸腔积液(与3月1日胸片经较积液减少),血色素900g/I
按:夏教授认为,高龄重疾苟延之体不耐强攻,亦不受峻补,凡治不应急进功利,而宜稳中求效,本案以当归补血汤加味补气养血,扶助正气,提高机体免疫机能,且注意药不碍胃,助养胃气,免绝后天,同时选葶苈子等发轻剂化痰蠲饮,加蛇舌草祛邪解毒抗癌,药味清灵,药性平和,同样收功。